<script type="text/javascript">   
function go(){   
page=$('#gopage').val();   
document.location.assign('http://yandex.ru/cycounter/?'+page);   
}   
</script>   
<form>   
Введите адрес сайта:<br>   
<input id="gopage" type="text">   
<input value="Проверить ТИЦ" onclick="go();" type="button"></form>